… und es gibt sie doch: Rupturen der Faszie

Viele Male saß ich in Fortbildungen zum Thema „Faszien“. Mindestens genau so oft erzählten die Dozenten von Rissen in der Faszie, welche durch die Verletzung der dortigen Schmerzrezeptoren zu Rückenschmerzen und vielen anderen Problemen führen können. Manche von ihnen stellten sogar die kühne Behauptung auf, diese Risse ertasten zu können. Zu untermauern mit aussagekräftiger Literatur war dies lange Zeit nicht.

Ein Beweis?

Ertastet habe ich viel an Patienten, ob diese aber der Wahrheit entsprach, blieb für mich unklar, denn mir fehlte nicht nur ein hochauflösendes Ultraschallgerät, sondern auch der Beweis für die Existenz derartiger Risse in der Faszie. Als ich auf folgende Studien stieß, schlug mein Herz mal wieder höher und ich freute mich über einen weiteren Fortschritt, der solche Behauptungen nun doch gut untermauert.

Webborn et al. (2015) und Morton et al. (2016) untersuchten Probanden mittels Ultraschall, welche über Achillessehnenschmerzen klagten. Bei einigen dieser Probanden fanden sie Risse in der Fascia cruris nahe des Paratenon und der Achillessehne.

A. Fascia Cruris tear lateral der Achillessehne B. Vergleich von verletzem und unverletztem Bein C. zeigt die Neovascularisation D. zeigt das normale Paratenon und das Gebiet der Verletzung
A. Fascia Cruris tear lateral der Achillessehne B. Vergleich von verletzem und unverletztem Bein
C. zeigt die Neovascularisation D. zeigt das normale Paratenon und das Gebiet der Verletzung
(Bildquelle: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4680126/figure/BJSPORTS2013093273F4/)

Lokalisation der Risse:

  • Medial der Sehne
  • Lateral der Sehne
  • Direkt am myotendinösen Übergang

Aufgrund der beschriebenen Problematiken der Probanden, schrieben die Autoren, dass eine partiale Ruptur der Fascia cruris zu einer ähnlichen Symptomatik, wie bei einer Achillodynie beschrieben, führen können. Kleine Unterschiede, welche uns bei der Diagnose helfen können, gab es dennoch.

Schmerzcharakter:

  • Kein frühmorgendlicher Schmerz
  • Örtlich klar abgrenzbarer punktueller Schmerz, über dem rupturierten Areal
  • Plötzlich auftretender Schmerz bei kraftvoller Plantarflexion (wie z.B. beim joggen)
  • Ein Gefühl von Enge und Festigkeit im Unterschenkel über Tage/Wochen mit einem plötzlich auftretenden Schmerz in dem Gebiet der Achillessehne. Dies ging meist mit vermehrter körperlicher Aktivität einher

Während Webborn et al. (2015) eine vermehrte Pronationstendenz der Betroffenen vermerkten, kamen Morton et al. (2016) zu dem Ergebnis, dass zwischen einem Riss der Fascia cruris und der Biomechanik kein Zusammenhang besteht. Dies schlussfolgerten sie daraus, dass ein medialer oder lateraler Riss der Faszie nicht mit einer Pronations- oder Inversionstendenz direkt zusammenhängt. Die Rupturen traten unabhängig davon auf einer Seite der Sehne auf.

Einfluss auf Schmerzen

Diese ultraschallgestützten Erkenntnisse erweitern das Verständnis über die Faszienpathologie bei bestimmten Krankheitsbildern. Denn strukturelle Veränderungen – wie eine veränderte Crosslinkbildung nach Immobilisation (Järvinen et al. 2002), eine verdickte Fascia cruris, ein verdicktes Pratendon, eine vermehrte Neovascularisation des Paratenon bei Achillessehnen oder Plantarfaszienpathologien (Stecco et al. 2013) – sind bereits bekannt. Des Weiteren ist das lockere Bindegewebe bei Schmerzen verändert (Pavan et al. 2014). Ebenso ist eine verstärkte Aktivität der Neuronen im Hinterhorn bei Entzündungen und Schmerzen zu messen (Hoheisel & Mense 2015; Hoheisel et al., 2011). Diese gesteigerte Aktivität der Neurone könnte zur Chornifizierung von Schmerzzuständen beitragen.
Wenn Rupturen in der Unterschenkelfaszie bestehen und zu Schmerzen führen, könnte dies auch in der Fascia thoracolumbalis der Fall sein. Diese ist reich mit Nozi- und Mechanorezeptoren versehen – so wie sämtliche andere fasziale Strukturen (Willard et al. 2012, Tesarz et al. 2011, Stecco et al. 2007, Schleip 2003, Yahia et al. 1992). Die nozizeptive Innervation steigt sogar bei Enzündungen der Faszie. Dies scheint zu Lasten der sympathischen Nervenfasern zu gehen (Hoheisel et al., 2015). So könnten Rupturen in der Fascia thoracolumbalis einen ergänzender Faktor bei der Ätiologie von aktuten und chronischen Rückenschmerzen sein.
Denn Langevin et al. (2011) konnten zeigen, dass bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen ein vermindertes Gleiten der Faszienschichten und eine Verdickung dieser vorliegt. Bednar et al. (1995) fanden Zeichen von Inflammation und Ischämie der Rückenfaszie bei Schmerzpatienten.
Durch subkutane, sufasziale und intramuskuläre Injektion von hypertoner Kochsalzlösung wurde versucht ein Schmerzmuster vergleichbar dem chronischen Rückenschmerz zu reproduzieren. Dies gelang jedoch nur durch die intrafasziale Injektion und legt die Involvierung der Fascia thoracolumbalis bei der Entstehung von Rückenschmerzen nahe. (Schilder et al. 2014)

Das Fasziendistorsionsmodell

Stephen Typaldos, der Begründer des FDM, beschrieb hernierte Triggerpunkte als Gewebe, das durch die darüberliegende Faszienschicht hervortritt, was jedoch selten an den Extremitäten auftritt. Continuum-Distorsionen beschrieb er als Verlust des Gewebes im myotendinösen Übergang auf externe Faktoren zu reagieren. (Typaldos, 2002)
Für beide dieser Distorsionen des FDMs könnten die beiden oben präsentierten Publikationen Bildbeweise und mehr sein. Sie belegen quasi die Existenz der von Typaldos beschriebenen Fälle.


Literaturverzeichnis:

Morton S, Chan O, Webborn N, Pritchard M, Morrissey D. Tears of the fascia cruris demonstrate characteristic sonographic features: a case series analysis. Muscles Ligaments Tendons J. 2016 Feb 13;5(4):299-304

Webborn N, Morrissey D, Sarvananthan K, Chan O. Acute tear of the fascia cruris at the attachment to the Achilles tendon: a new diagnosis. Br J Sports Med. 2015 Nov;49(21):1398-403

Järvinen, T. A. H., Józsa, L., Kannus, P., Järvinen, T. L. N., & Järvinen, M. (2002). Organization and distribution of intramuscular connective tissue in normal and immobilized skeletal mus-cles. An immunohistochemical, polarization and scanning electron microscopic study. Journal of muscle research and cell motility, 23(3), 245–254.

Stecco C, Cappellari A, Macchi V, Porzionato A, Morra A, Berizzi A, De Caro R. The paratendineous tissues: an anatomical study of their role in the pathogenesis of tendinopathy. Surg Radiol Anat (2014) 36:561–572

Pavan PG, Stecco A, Stern R, Stecco C, Painful Connections: Densification Versus Fibrosis of Fascia, Curr Pain Headache Rep (2014) 18:441

Bednar DA, Orr FW, Simon GT. Observations on the pathomorphology of the thoracolumbar fascia in chronic mechanical back pain. A microscopic study. Spine (Phila Pa 1976). 1995 May 15;20(10):1161-4.

Schilder A, Hoheisel U, Magerl W, Benrath J, Klein T, Treede RD. Sensory findings after stimulation of the thoracolumbar fascia with hypertonic saline suggest its contribution to low back pain. Pain. 2014 Feb;155(2):222-31

Schleip R. Fascial plasticity – a new neurobiological explanation Part2, J Body Movement Therapy, April 2003, p. 104-118

Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. J Anat. 2012 Dec;221(6):507-36

Stecco C., O. Gagey, A. Belloni, A. Pozzuoli, A. Porzionato, V. Macchi, Aldegheri, R. De Caro,, V. Delmas Anatomy of the deep fascia of the upper limb. Second part: study of innervation. Morphologie 91 (2007) 38–43

Tesarz J., Hoheisel U., Wiedenhöfer B., Mense S., Sensory Innervation of the Thoracolumbar Fascia in rats and humans. Neuroscience 194 (2011) 302–308

Langevin HM, Fox JR, Koptiuch C, Badger GJ, Greenan-Naumann AC, Bouffard NA, Konofagou EE, Lee WN, Triano JJ, Henry SM. Reduced thoracolumbar fascia shear strain in human chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Sep 19;12:203.

Yahia L, Rhalmi S, Newman N, Isler M. Sensory innervation of human thoracolumbar fascia. An immunohistochemical study. Acta Orthop Scand. 1992 Apr;63(2):195-7.

Hoheisel U, Rosner J, Mense S. Innervation changes induced by inflammation of the rat thoracolumbar fascia. Neuroscience. 2015 Aug 6;300:351-9

Hoheisel U, Mense S. Inflammation of the thoracolumbar fascia excites and sensitizes rat dorsal horn neurons. Eur J Pain. 2015 Mar;19(3):419-28

Hoheisel U, Taguchi T, Treede RD, Mense S. Nociceptive input from the rat thoracolumbar fascia to lumbar dorsal horn neurones. Eur J Pain. 2011 Sep;15(8):810-5

Typaldos S, FDM Clinical and Theoretical Application of theFascial Distortion Model Within the Practice of Medicine and Surgery. Typaldos Publishing Co. 2002

Quelle Abb. 1: 

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